Schlaganfälle verhindern durch Vorhofohrverschluss

Bei den meisten Patienten mit Vorhofflimmern ist eine gerinnungshemmende Therapie erforderlich, um Schlaganfälle oder arterielle Embolien zu verhindern. Heutzutage steht dafür eine breite Palette an Medikamenten zur Verfügung, neben den Vitamin K Antagonisten auch die sogenannten NOAKs, siehe Seite 25 ff. Auch wenn die medikamentöse Gerinnungshemmung insgesamt eine sehr sichere und mit viel Erfahrung belegte Therapie ist, kann bei einzelnen Patienten die längerfristige Durchführung dieser Behandlung zum Beispiel durch das Auftreten von Blutungen erschwert oder auch ganz unmöglich sein. Hier entsteht ein wirkliches Dilemma: Auf der einen Seite macht die Gefahr der Gerinnselbildung bei Vorhofflimmern eine Blutgerinnungshemmung notwendig, auf der anderen Seite ist diese nicht dauerhaft durchführbar, wenn es dadurch mitbedingt zu schweren Blutungen kommt oder aber ein sehr hohes Risiko für eine schwere Blutung vorliegt.

Dreidimensionale Darstellung des linken Vorhofs; die Ausstülpung (links im Bild) ist das Vorhofohr. Über 90 Prozent der Gerinnsel, die während des Vorhofflimmerns entstehen, bilden sich im linken Vorhofohr. Die grüne Linie markiert die Eingangsregion des Vorhofohres, die rote Punklinie markiert die Eingangsregion der linksseitigen Lungenvenen; zur besseren Darstellung des Vorhofohres wurde die linke gemeinsame Lungenvene an der Basis aus der Grafik entfernt.

Was bewirkt der Okkluder?

Der Ort, an dem sich ein Gerinnsel während des Vorhofflimmerns bildet, ist in den meisten Fällen (über 90 Prozent) das sogenannte Vorhofohr, eine Aussackung im linken Vorhof. Erstmals in den 1940er Jahren beobachteten Chirurgen und Anatomen, dass sich bei Patienten mit Vorhofflimmern im Vorhofohr Gerinnsel fanden. Es entstand die Idee, durch die Entfernung dieser Struktur den Ort der Gerinnselbildung vom Blutstrom auszuschalten und somit eine Gerinnselverschleppung zu verhindern.

Da bei einer chirurgischen Entfernung der Brustkorb eröffnet werden muss, (siehe dazu auch Seite 42), wurde ein Eingriff entwickelt, der das Vorhofohr von der Innenseite des Herzens verschließt: Über einen von der Leistenvene vorgeführten Katheter, der vom rechten Vorhof über eine Punktion in den linken Vorhof verbracht wird, wird ein Verschlusssystem oder „Okkluder“ in den Hals des Vorhofohres implantiert und somit diese Struktur verschlossen.

Ein Vorhofohr-Okkluder wird über einen Katheter durch die Leistenvene in das linke Vorhofohr vorgeführt und verschließt dieses wie ein Korken. Durch den Verschluss kann die Bildung eines Gerinnsels im Vorhofohr und die Verschleppung mit dem Blutstrom verringert werden.

Komplikationen und Risiken

Seit der ersten Durchführung im Jahre 2002 wurde ein hoher Grad an Perfektion erreicht. Dennoch kann es im Rahmen des Einbaus eines Vorhofohr-Okkluders zu Komplikationen kommen: Neben der Verletzung von Leistengefäßen ist das Auftreten einer Blutung in den Herzbeutel  Perikardtamponade) zwar selten, aber möglich, was in der Regel durch eine Punktion von außen beherrscht werden kann.

Bei der Entscheidung, ob ein Patient einen Vorhofohrverschluss erhalten sollte, werden folgende Aspekte berücksichtigt und diskutiert:

  • Ist es möglich, bei dem Patienten eine dauerhafte gerinnungshemmende Therapie durchzuführen? Oder ist das Risiko für das Auftreten einer Blutung zu hoch?
  • Gibt es möglicherweise andere Gründe, die eine dauerhafte Blutgerinnungshemmung verhindern: eine Begleiterkrankung, beispielsweise eine schwere Nierenschwäche, oder eine Unverträglichkeit gegenüber gerinnungshemmenden Medikamenten?
  • Ist bei dem Patienten eine katheterbasierte Okkluder-Implantation möglich? Oder liegt aufgrund der Begleitumstände ein unverhältnismäßig hohes Komplikationsrisiko vor?

Nachbehandlung

Nach der erfolgreichen Implantation eines Vorhofohr-Okkluders gibt es unterschiedliche Konzepte, um die Einheilung und das Einwachsen des Okkluders zu begleiten: Neben einer vorübergehenden Gerinnungshemmung hat es sich in der klinischen Praxis als sicher und effektiv erwiesen, den Patienten mit einer Kombination aus Acetylsalicylsäure (Aspirin®) und Clopidogrel über drei bis sechs Monate zu behandeln. Anschließend wird entweder nur eine alleinige Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure durchgeführt, oder bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko kann eventuell ganz auf gerinnungshemmende Maßnahmen verzichtet werden.

Für Patienten, die sich in dem oben beschriebenen Behandlungsdilemma befinden, stellt die Implantation eines Vorhofohr-Okkluders zwar eine praktikable Lösung dar und wird seit Jahren in vielen Kliniken durchgeführt. Allerdings steht der definitive wissenschaftliche Nachweis über den langfristigen Erfolg dieser Maßnahme noch aus. Deshalb bleibt die Entscheidung über den Einbau eines Okkluders eine individuelle!