Medikamente gegen Vorhofflimmern

Zurück in den Sinusrhythmus - Medikamente gegen Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist fast immer eine chronisch fortschreitende Erkrankung: Zuerst tritt es nur selten auf, ist von kurzer Dauer und endet spontan (anfallsartig = paroxysmal). Im weiteren Verlauf werden die Episoden häufiger und dauern länger an. Auch enden sie nicht mehr spontan, sondern müssen durch einen Elektroschock oder Medikamente wieder in den Sinusrhythmus überführt werden. Insbesondere sogenannte Ionenkanal-blockierende Medikamente („klassische Antiarrhythmika“) können dazu beitragen, Vorhofflimmern zu beenden und danach das Wiederauftreten der Rhytmusstörung zu verhindern. Die schlechte Nachricht ist allerdings, dass im Laufe der Zeit die Schädigung im Vorhof, die die Ursache für das Vorhofflimmern darstellt, fortschreitet, so dass bei vielen Patienten die Chance, dauerhaft einen geordneten Rhythmus zu erhalten, immer kleiner wird.

Rhythmusmedikamente (Antiarrhythmika)

Die Behandlung von Vorhofflimmern umfasst mehrere Komponenten, die in den verschiedenen Kapiteln dieser Broschüre beschrieben sind. Wenn Vorhofflimmern beispielsweise aufgrund von Herzrasen oder Atemnot zu Symptomen führt, ist eine sogenannte „rhythmus-erhaltende“ Behandlung sinnvoll. Wenn Vorhofflimmern erst seit kurzem besteht, gelingt es nicht selten ausschließlich mit Betablockern und anderen Medikamenten, die das Vorhofflimmern verlangsamen, die Patienten über eine lange Zeit beschwerdefrei zu halten. Im Verlauf kann es aber notwendig werden, Antiarrhythmika (z. B. Flecainid, Dronedaron, Propafenon, Sotalol, Amiodaron) allein oder in Kombination mit einem Betablocker zu verordnen. Über Hemmung sogenannter Ionenkanäle verlangsamen die Antiarrhythmika diese Erregungsleitung und verlängern die Dauer des Aktionspotentials (siehe Abbildung auf Seite 29). Die Folge: Sie bringen Ordnung in das Erregungs-Chaos der Vorhöfe, so dass der Sinusknoten wieder den Takt vorgeben kann. Auch wenn eine solche Behandlung zunächst erfolgreich ist, muss man jedoch davon ausgehen, dass Vorhofflimmern nach einer gewissen Zeit erneut auftreten kann.

Vorhofflimmern führt zu einer Verkürzung des Vorhof-Aktionspotenzials (rot) im Vergleich zum Normalzustand (dunkelblau). Antiarrhythmika wirken dem entgegen, indem sie Ionenkanäle blockieren (hellblau).

Wirkung nicht auf Dauer

Die Hauptwirkung von Antiarrhythmika beruht in einer Verlängerung der Aktionspotenzialsdauer im Vorhof. Hierdurch wird die durch Vorhofflimmern verursachte Verkürzung des Aktionspotenzials „aufgehoben“. In großen Studien können Antiarrhythmika die Wahrscheinlichkeit, dass der Sinusrhythmus dauerhaft aufrecht erhalten bleibt, in etwa verdoppeln. Leider treten dennoch häufig Rezidive von Vorhofflimmern auf. Dies ist vor allem darin begründet, dass Vorhofflimmern nicht nur durch eine Verkürzung der elektrischen Impulse im Vorhof entsteht, sondern dass im flimmernden Vorhof weitere entzündliche, durch Überdehnung bedingte oder genetisch angelegte Schäden vorliegen, die ebenfalls das Wiederauftreten von Vorhofflimmern begünstigen können. Deshalb sollte eine Behandlung mit Antiarrhythmika immer kombiniert werden mit Maßnahmen, die möglichst weitere Schäden vom Vorhof fernhalten. Dies kann zum Beispiel durch eine medikamentöse Behandlung des Bluthochdrucks, einer Zuckerkrankheit oder einer anderen Herzerkrankung erreicht werden. Auch eine Änderung des Lebensstils durch Beenden des Rauchens, Einschränkung des Alkoholkonsums und regelmäßige körperliche Aktivität ist von Nutzen.

Wirkung nicht ohne Nebenwirkungen

Jedes Medikament, das wirkt, hat leider auch Nebenwirkungen. Das gilt ebenso für Antiarrhythmika. Wenn auch in den Beipackzetteln die Liste der Nebenwirkungen lang ist und bisweilen bedrohlich erscheint, so lässt sich dennoch bei sorgfältiger Indikationsstellung, vorsichtiger Dosierung sowie regelmäßigen Kontrolluntersuchungen das Ausmaß der Nebenwirkungen gering halten. In sehr seltenen Fällen können Antiarrhythmika anstatt Rhythmusstörungen zu unterdrücken, diese sogar verstärken (sogenannte proarrhythmische Effekte). Wenn Sie ein Antiarrhythmikum einnehmen und zu möglichen Nebenwirkungen Fragen haben, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt/Ihre Ärztin. Er/Sie wird Ihnen erläutern, ob und wie Ihre Beschwerden durch das Antiarrhythmikum bedingt sind.

Antiarrhythmika als Dauertherapie

Die meisten Patienten erhalten Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern als Dauertherapie, da Vorhofflimmern meist eine chronisch fortschreitende Rhythmusstörung ist. Es gibt jedoch Erfahrungen, die es im Einzelfall ermöglichen, die Dauer einer Antiarrhythmika-Therapie auf eine kurze Zeit zu beschränken.

Antiarrhythmika als Kurzzeittherapie

Patienten, die nur sehr selten Anfälle von Vorhofflimmern haben und sonst nicht herzkrank sind, können auf eine Dauertherapie verzichten, um dann nur im Anfall ein Antiarrhythmikum einzunehmen. Der Vorteil: Dem Patienten bleibt die Einnahme über viele Monate, in denen er das Medikament nicht benötigt, erspart. Es gibt einige Studien, in denen diese „pill-in-the-pocket-Strategie“ sich als sehr effektiv erwiesen hat. Im Anfall wird dann einmalig eine höhere Tablettenzahl eingenommen. Die Ersteinnahme muss unter Monitorüberwachung im Krankenhaus erfolgen. Diese Kurzzeitbehandlung ist jedoch nur sinnvoll, wenn das Antiarrhythmikum Vorhofflimmern zuverlässig beseitigt und gut vertragen wird, die Anfälle nicht zu häufig sind und Sie als Patient sich eine solche Selbstbehandlung zutrauen.

Eine weitere Form der Kurzzeittherapie, die im Kompetenznetz Vorhofflimmern geprüft wurde, ist die Behandlung für die ersten vier Wochen nach einer Kardioversion. Diese erreicht nicht ganz die Wirksamkeit einer Dauerbehandlung, verhindert jedoch einen erheblichen Teil der Vorhofflimmer-Rezidive nach Kardioversion.

Tele EKG Aufzeichnung

Tele EKG Übertragung

Studienteilnehmer im Kompetenznetz Vorhofflimmern werden mit einem scheckkartengroßen Tele-EKG-Gerät ausgestattet, mit dem sie täglich ein EKG per Telefon an den Arzt übermitteln.

Strukturelle Veränderungen

Viele Vorhofflimmerpatienten leiden an einer chronischen Überlastung der Vorhöfe, die zu einem strukturellen Umbau der Vorhöfe führt: Muskelzellen werden zerstört und durch Bindegewebe ersetzt, das Narben bildet und einen geordneten Erregungsablauf nicht mehr zulässt. Ursache dafür kann ein Bluthochdruck sein, aber auch Herzerkrankungen wie zum Beispiel eine Muskelschwäche, ein Herzklappenfehler oder auch eine Stoffwechselstörung (z.B. Diabetes mellitus, Schilddrüsenüberfunktion). Die konsequente Behandlung dieser Krankheiten soll helfen, Vorhofflimmern zu verhindern. In diesem Sinne gehören auch blutdrucksenkende Medikamente oder Tabletten gegen eine Herzschwäche zu den antiarrhythmischen Behandlungsmöglichkeiten bei Vorhofflimmern. Welch große Bedeutung die blutdrucksenkende Medikation haben könnte, kann man daraus abschätzen, dass die meisten Patienten mit Vorhofflimmern zusätzlich an Bluthochdruck leiden.

Über die Blutdrucksenkung hinaus sind diese Medikamente in der Lage, den strukturellen Umbau der Vorhöfe von elektrophysiologisch funktionierendem Muskelgewebe zu inaktivem Bindegewebe aufzuhalten. Insbesondere die ACE-Hemmer und die Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten scheinen diese Wirkung zu zeigen. Über diesen Mechanismus können diese Substanzen bei Patienten mit Bluthochdruck und struktureller Herzerkrankung das Wiederauftreten von Vorhofflimmern verlangsamen. Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz oder Hypertrophie des Herzens verhindern diese Medikamente Vorhofflimmern allerdings nicht.

Was bringt die Zukunft?

Vorhofflimmern ist eine chronische, fortschreitende Erkrankung. Daher kann der Erfolg einer antiarrhythmischen Behandlung auch darin bestehen, dieses natürliche Fortschreiten zu verlangsamen. Es gibt für jeden Patienten eine unterschiedliche Zeitspanne, in der eine medikamentöse antiarrhythmische Behandlung sinnvoll ist.

Es ist zu wünschen, dass sich die Möglichkeiten der antiarrhythmischen Behandlung von Vorhofflimmern in den kommenden Jahren durch neue Substanzen und den intelligenten Einsatz von Ionenkanalblockern erweitern und verändern. Auch die Kombination von Antiarrhythmika mit der Katheterablation ist wahrscheinlich im Einzelfall sinnvoll. Die Abwägung zwischen Nebenwirkungen einerseits und den günstigen antiarrhythmischen Wirkungen andererseits wird auch in Zukunft die Entscheidung für oder gegen eine antiarrhythmische Medikation beeinflussen. Das Vorhandensein anderer Erkrankungen, zum Beispiel des Bluthochdruckes, einer Herzschwäche oder einer Nierenerkrankung, entscheidet heute darüber, welche zusätzlichen Medikamente neben den klassischen Antiarrhythmika sinnvoll sind. Es ist zu hoffen, dass unsere Möglichkeiten,  Vorhofflimmern medikamentös zu verhindern, in den kommenden Jahren weiter zunehmen werden.