Chirurgische Behandlung

Chirurgische Behandlung des Vorhofflimmerns

Der Grundstein für sämtliche interventionelle Therapieverfahren wurde im Operationssaal gelegt. Der amerikanische Herzchirurg Dr. Cox entwickelte 1987 ein chirurgisches Verfahren, die so genannte Maze-Prozedur, in dem er die Vorhöfe durch eine Schnitt- und Nahttechnik in ganz bestimmte Segmente unterteilte und damit die Ausbreitung bzw. das Entstehen von Vorhofflimmern sehr erfolgreich unterbinden konnte. Mit einer Erfolgsrate von 97% unabhängig von der Form des Vorhofflimmerns stellt dieses Verfahren heute noch den Goldstandard in der chirurgischen Therapie des Vorhofflimmerns dar. Allerdings ist diese Operation technisch extrem anspruchsvoll, so dass nur wenige Herzchirurgen diese Prozedur durchführten.

Die Entwicklung alternativer Energiequellen, die entweder durch Hitze oder Kälte Gewebe veröden, haben den Weg freigemacht für schonende und deutlich weniger invasive Therapiemöglichkeiten. Hierzu gehören heute hauptsächlich die Radiofrequenzenergie, Kryoenergie und Ultraschallenergie.

Eine chirurgische Ablation kann Vorhofflimmern mit hohen Erfolgsraten behandeln. Häufig wird dieser Eingriff im Rahmen einer notwendigen Herzoperation durchgeführt. Neue, schonende Verfahren ermöglichen aber auch den alleinigen Einsatz einer chirurgischen Ablation.

Möglichst schonend operieren

Im Laufe der letzten Jahre wurden verschiedene chirurgische Verfahren entwickelt, um diesen Eingriff so schonend wie möglich durchzuführen. Diese Verfahren werden heute unter dem Begriff „minimalinvasiv“ zusammengefasst. War eine chirurgische Therapie von Vorhofflimmern früher aufgrund ihrer Invasivität lediglich als Ergänzung zu einer aus anderen Gründen notwendigen Herzoperation sinnvoll, erlauben es heute spezielle Techniken und die Weiterentwicklung moderner Ablationssonden, auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zu verzichten, und machen diese Therapieform nun auch für Patienten interessant, die sonst herzgesund sind. So kann eine erfolgsversprechende chirurgische Ablation heute über einige kleine, lediglich ca. 1 cm messende Schnitte in endoskopischer Technik durchgeführt werden, ohne dass eine Eröffnung des Brustkorbs notwendig wird. Diese so genannte Schlüsselloch-Chirurgie ermöglicht es den Patienten, die Klinik bereits nach ca. 3 Tagen wieder zu verlassen.

Grundsätzlich ist ein minimalinvasiver chirurgischer Eingriff sowohl bei Patienten möglich, die nur wegen Vorhofflimmern operiert werden als auch bei solchen, die zusätzliche chirurgische Eingriffe am Herzen benötigen, zum Beispiel an den Herzklappen oder an den Herzkranzgefäßen. Der im Folgenden beschriebene minimalinvasive Eingriff ist mittlerweile standardisiert und wurde weltweit bereits mehrere tausend Male erfolgreich durchgeführt. Alternative Energiequellen haben auch die chirurgische Behandlung von Vorhofflimmern schonender und weniger invasiv gemacht.

Dem Herzchirurgen ist es prinzipiell möglich, eine Ablation von der Innenseite des Herzens (endokardial) oder von der Außenseite (epikardial) durchzuführen. Ein Vorteil der Chirurgie ist, dass man sämtlich Strukturen und anatomische Gegebenheiten direkt visualisieren kann und die Möglichkeit hat, das linke Herzohr als Hauptquelle für Blutgerinnsel auszuschalten. Somit kann das Schlaganfallrisiko minimiert werden – selbst in den wenigen Fällen, in denen dieses Verfahren nicht zum Erfolg führt.

Ablation der linken Vorkammer - Verödung von innen

Dieser Eingriff kann minimalinvasiv über einen ca. 5 cm langen Schnitt in der Brustumschlagsfalte der rechten Brustkorbseite erfolgen. Da der Vorhof für dieses Verfahren eröffnet werden muss, kommt hier die Herz-Lungen-Maschine für ca. 30 – 40 Minuten zum Einsatz. Dazu werden über einen ca. 3 cm langen Schnitt die Blutgefäße in der Leiste kanüliert. Da bei Patienten mit langanhaltend persistierendem Vorhofflimmern auch im rechten Vorhof ein Substrat für die Rhythmusstörung vorliegen kann, ist es bei diesem Verfahren eventuell auch notwendig, im rechten Vorhof zu abladieren. Zum Einsatz kommen dabei speziell Ablationssonden, die durch Hitze oder Kälte das Vorhofgewebe an bestimmten Stellen veröden. Die eigentliche Ablationstherapie des Vorhofflimmerns dauert je nach Art der Energiequelle zwischen fünf und 20 Minuten. Der gesamte Eingriff dauert etwa 1.5 Stunden. Diese Ablationstechnik wird häufig auch ergänzend bei der Bypasschirurgie, Aortenklappeneingriffen oder Operationen an der Körperhauptschlagader durchgeführt.

Verödung der Pulmonalvenen und der Hinterwand des linken Vorhofesvon innen. Diese Linien werden durch die Einwirkung von Hitze oder Kälte abladiert, um die Entstehung und Ausbreitung des Vorhofflimmerns zu verhindern.
LOLV: linke obere Lungenvene
LULV: linke untere Lungenvene
ROLV: rechte obere Lungenvene
RULV: rechte untere Lungenvene

Isolierung der Lungenvenen - Verödung von außen

Ein weiteres Verfahren ist die Isolierung der Lungenvenen von außen. Dazu ist eine Eröffnung des linken Vorhofes nicht mehr nötig. Die Lungenvenen werden dazu mit einer Ablationsklemme umfahren und abladiert. Diese Methode der Behandlung von Vorhofrhythmusstörungen wird überwiegend bei Patienten eingesetzt, bei denen man im Rahmen einer Bypass-Operation auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine verzichten möchte. Nach der Operation bleibt der Patient etwa einen Tag lang auf der Intensivstation. Anschließend wird er, je nachdem, wie gut die Erholung verläuft, vier bis acht Tage im Krankenhaus weiter behandelt. In den ersten Tagen nach der
Operation ist das Auftreten von Vorhofrhythmusstörungen nicht ungewöhnlich. Das Herz muss sich nach dem lange bestehenden Vorhofflimmern „elektrisch erholen“ und sich erst wieder an den normalen Herzrhythmus gewöhnen.

Endoskopische Ablation - Schlüssellochchirurgie

Die Entwicklung von modernen Ablationssonden ermöglicht es den Chirurgen heute, über winzige Schnitte eine Isolierung der Lungenvenen effektiv und sicher durchzuführen, ohne den Brustkorb eröffnen oder die Herz-Lungen-Maschine einsetzen zu müssen. Auch im Rahmen dieses Eingriffes kann das linke Herzohr entfernt und das Schlaganfallrisiko damit zusätzlich minimiert werden. Dieses videounterstützte Verfahren ist für die Patienten extrem schonend und dauert ca. 2 Stunden. Zwar ist auch für dieses Verfahren eine Vollnarkose notwendig, diese ist heutzutage jedoch kaum belastend, so dass die Patienten für gewöhnlich die Klinik nach 3 Tagen verlassen können. Mit einer exzellenten Erfolgsrate ist dieses neue und moderne Verfahren deshalb eine gute  Therapiealternative bzw. -ergänzung zur Katheterablation, insbesonders für Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern.

 

Kosmetisches Ergebnis nach einer isolierten endoskopischen Ablation

Was kann passieren?

Heutzutage ist die Rhythmuschirurgie ein ausgesprochen sicheres Verfahren. Nachdem viele Tierversuche durchgeführt wurden und man auch von Komplikationen aus der Vergangenheit gelernt hat, werden heute Energiequellen zur Gewebeverödung eingesetzt, die keine umliegenden Strukturen verletzten können. Die Komplikationsrate wird in erster Linie durch die notwendigen zusätzlichen Eingriffe am Herzen ausgemacht. Bei der Rhythmuschirurgie, die nur aufgrund des Vorhofflimmerns durchgeführt wird, ist bis heute noch kein Patient verstorben. In seltenen Fällen (2 Prozent) ist eine minimalinvasive Technik aufgrund von Verwachsungen nicht möglich, und es muss dann ein größerer Zugang gewählt werden. Sehr selten ist es notwendig, einen Herzschrittmacher nach dem rhythmuschirurgischen Eingriff zu implantieren.

Bei wem ist die Operation sinnvoll?

Das Vorhofflimmern wird eingeteilt in ein anfallsartig (paroxysmales), anhaltend (persistierendes), lang anhaltend (langanhaltend persistierend) und in nicht (mehr) zu behandelnd (permanent). Die Heilungschancen sind entsprechend auch unterschiedlich. Patienten, die ein anfallsartiges Vorhofflimmern haben können heutzutage mit einer sehr guten Erfolgsrate (80 Prozent) mit einer Kathetertechnik behandelt werden. Die Ergebnisse der Behandlung von anhaltendem Vorhofflimmern mit Kathetern sind heute noch nicht befriedigend. Nach mindestens zwei Eingriffen sind die Erfolgsraten nicht größer als 50 Prozent. Bei Patienten, die nicht erfolgreich mit Kathetern behandelt wurden und weiterhin einen Leidensdruck haben, sollte ein operatives Verfahren erwogen werden. Die Erfolgsraten nach einem chirurgischen Eingriff liegen bei anfallsartigem Vorhofflimmern bei weit über 90 Prozent und bei anhaltendem Vorhofflimmern bei ca. 80 Prozent.

Vor allem bei jungen Menschen, die bereits einen Schlaganfall hatten oder an einer Pumpschwäche der linken Herzkammer leiden, wird eine Ablation empfohlen. Darüber hinaus ist diese Operation sinnvoll, wenn im Rahmen von Bypass- oder Herzklappenoperationen sowieso ein herzchirurgischer Eingriff nötig ist und das Vorhofflimmern auf diese Weise gleich mitbehandelt werden kann.

Die neue Technik der videounterstützten, endoskopischen Ablationsverfahren bietet heute bereits eine schonende und effektive Behandlungsalternative zur Katheterablation, vor allem für symptomatische Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern oder Patienten, bei denen bereits eine Katheterablation erfolglos durchgeführt wurde.

Die Erfolgsaussichten, mit diesen Verfahren den Sinusrhythmus dauerhaft wieder herzustellen, liegt im Durchschnitt bei 80 bis 90 Prozent, wobei die Heilungschance von den zusätzlichen Herzerkrankungen abhängt.