Blutverdünnende Medikamente

Schlaganfallrisiko senken durch blutverdünnende Medikamente

Beim Vorhofflimmern werden die Herzvorhöfe mit einer sehr hohen Frequenz von bis zu 800 Schlägen pro Minute elektrisch erregt. Während sich im normalen Sinusrhythmus alle Herzmuskelareale der Vorhöfe gleichzeitig zusammenziehen und so das Blut weitertransportieren und durchmischen, bewegen sich die verschiedenen Muskelgebiete der Vorhöfe beim Vorhofflimmern völlig unkoordiniert. Dadurch entsteht lediglich ein feines Zittern der Vorhöfe.

Beim Flimmern verklumpt das Blut

In den Vorhöfen und insbesondere im sogenannten Vorhofohr werden die festen und flüssigen Bestandteile des Blutes während des Flimmerns nicht mehr genügend durchmischt. So kommt es, dass die Blutkörperchen unter Mitwirkung der Blutplättchen verklumpen und Gerinnsel in den Vorhöfen entstehen. Blutgerinnsel sind weich und brüchig, so dass sich immer wieder Teile ablösen können, die dann mit dem Blutstrom in den Körper fortgeschleppt werden. Besonders groß ist die Gefahr einer solchen Embolie dann, wenn der normale Sinusrhythmus durch Medikamente oder durch eine elektrische Kardioversion wieder hergestellt wurde und die Vorkammern wieder beginnen, koordiniert und regelmäßig zu schlagen. Blutgerinnsel können Adern verstopfen und – geschieht das im Gehirn – zum Schlaganfall führen. Wie groß diese Bedrohung ist, sieht man daran, dass bei rund 20 bis 30 Prozent aller Patienten, die mit einem Schlaganfall ins Krankenhaus eingewiesen werden, Vorhofflimmern festgestellt wird.

Während des Flimmerns wird das Blut im Vorhof nicht richtig durchmischt, so dass Blutgerinnsel entstehen können. Die Ultraschallaufnahme zeigt ein Gerinnsel im linken Vorhof. Wenn die Vorhöfe wieder anfangen, regelmäßig zu schlagen, ist die Gefahr besonders groß, dass Teile des Gerinnsels sich ablösen und mit dem Blutstrom fortgespült werden.

Gelangen Blutgerinnsel ins Gehirn, können sie dort ein Gefäß verstopfen und einen Schlaganfall verursachen.

Wer ist besonders gefährdet?

Um die Gerinnselbildung bei Vorhofflimmern zu verhindern, hat es in den letzten Jahren zahlreiche große Studien gegeben, die verschiedene Verfahren zur Blutverdünnung bei Vorhofflimmerpatienten evaluiert haben. Ebenso wurde untersucht, mit welchen Substanzen und in welcher Dosis die Blutverdünnung erfolgen sollte, um einen ausreichenden Schutz vor Gerinnselbildung zu gewährleisten, und dabei das Blutungsrisiko, das mit diesen Medikamenten immer verbunden ist, möglichst gering zu halten. Ferner ging es darum herauszufinden, ob es möglich ist, anhand der Krankengeschichte Patienten zu identifizieren, die eine stärkere oder keine Blutverdünnung beim Vorhofflimmern benötigen. Diese Untersuchungen haben Faktoren ans Licht gebracht, die bei Vorhofflimmerpatienten ein erhöhtes Risiko einer Gerinnselbildung anzeigen. Diese Faktoren sind u.a. ein Alter über 65 Jahre, weibliches Geschlecht, bereits durchgemachte Schlaganfälle oder Embolien, eine eingeschränkte Herzpumpfunktion, das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung oder einer anderen vaskulären Erkrankung, ein Bluthochdruck oder eine Zuckerkrankheit.

Gerinnungshemmung mit niedrigdosiertem Marcumar

Liegt einer dieser Risikofaktoren vor, sollte eine Blutverdünnung mit einem sogenannten Vitamin K Antagonisten (z.B. Phenprocoumon/Marcumar®, Falithrom® oder Warfarin/Coumadin®) in einem INR-Bereich (siehe S. 26) von 2-3 oder einem der neuen oralen Antikoagulantien (Apixaban/Eliquis®, Dabigatran/Pradaxa® oder Rivaroxaban/Xarelto®) erwogen werden. Beim Auftreten von zwei oder mehr Risikofaktoren ist eine Therapie mit diesen Substanzen notwendig, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Im Gegensatz zur einer stärker die Blutgerinnung hemmenden Therapie mit Vitamin K Antagonisten bei Patienten mit künstlichen Herzklappen ist das Risiko, dass es zum Beispiel bei Verletzungen zu schwerwiegenden Blutungen kommt, bei einer schwächeren Marcumarwirkung* vergleichsweise gering. Die Verhinderung von Embolien und Schlaganfällen wiegt hier bei weitem das Blutungsrisiko auf. Acetylsalicylsäure (ASS), bekannt als Aspirin®, stellt keine Alternative dar, da bei gleicher Blutungshäufigkeit wie unter Vitamin K Antagonisten die Verhinderung von Schlaganfällen deutlich schwächer ist.

* Diese Bezeichnung wird benutzt, da sie sich in der Umgangssprache eingebürgert hat; hierdurch soll keine Bevorzugung eines Handelspräparates erfolgen.

Die Stärke einer Therapie mit Vitamin K Antagonisten wird mit dem weltweit standardisierten INR-Wert (internationalisierte normalisierte Ratio) gemessen. Um den Zielwert zu erreichen, sind beim einzelnen Patienten ganz unterschiedliche Dosierungen erforderlich. Früher wurde der inzwischen veraltete Quickwert verwendet. Bei einem gesunden Menschen liegt die INR um 1. Bei einer INR von 2 bis 3 wird eine Blutverdünnung erzielt, die zur Verhinderung von Embolien ausreicht. Oberhalb von 3 steigt das Blutungsrisiko deutlich an. Daher sollte bei Vorhofflimmerpatienten der INR-Wert zwischen 2 und 3 liegen.
Die Wirksamkeit der Vitamin K Antagonisten beruht darauf, dass viele blutgerinnungsfördernde Substanzen unter Mitwirkung von Vitamin K in der Leber gebildet werden. Dadurch ist auch zu erklären, dass stark Vitamin K haltige Nahrung wie Kohlgemüse die Wirksamkeit von Vitamin K Antagonisten herabsetzen kann. Daher müssen die INR-Werte vor allem zu Therapiebeginn häufiger vom Hausarzt kontrolliert werden. Darüber hinaus besteht auch die Möglichkeit, dass Patienten nach einer entsprechenden Schulung ihren INR-Wert selbst bestimmen und damit die die Therapie mit Vitamin K Antagonisten steuern können, was in der Regel zu einer besseren Einstellung der Werte führt. Da Vitamin K Antagonisten die Neubildung von Gerinnungsfaktoren in der Leber hemmen, dauert es nach Therapiebeginn einige Tage bis eine volle Wirksamkeit erreicht wird. Umgekehrt benötigt es meist einige Tage nach Absetzen der Vitamin K Antagonisten, bis genügend Vitamin K abhängige Faktoren neu gebildet werden und sich die Blutgerinnung wieder normalisiert. Im Unterschied dazu schwächen neue Antikoagulanzien nicht die Synthese, sondern gezielt die Wirkung einzelner Faktoren der Gerinnungskaskade. Da diese Antikoagulanzien schnell vom Körper abgebaut werden, ist ihre Wirksamkeit kurz und hält kaum länger als einen Tag an. Da die Verstoffwechslung dieser Substanzen im Körper nicht so sehr von Nahrungsmitteln abhängt, kann auch auf die Bestimmung der Gerinnbarkeit des Blutes (z.B. INR Werte) verzichtet werden. Lediglich die Nierenwerte sollten gelegentlich kontrolliert werden, da diese neuen Antikoagulanzien z.T. über die Nieren ausgeschieden werden. Bei fortgeschrittener Nierenschwäche sollten die neuen Antikoagulanzien nicht eingenommen werden, während Vitamin K Antagonisten weiter verabreicht werden können.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und Risikofaktoren für Schlaganfälle ist meist eine lebenslange Blutverdünnung notwendig und zwar unabhängig davon, ob Vorhofflimmern dauerhaft (sogenanntes persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern) oder nur zwischenzeitlich vorhanden ist (sogenanntes paroxysmales Vorhofflimmern). Dies beruht auf der hohen Rezidiv-Wahrscheinlichkeit der Rhythmusstörung als auch auf der Tatsache, dass viele Patienten Vorhofflimmerepisoden nicht bemerken (z.B. nachts).

Auch nach einer Ablation von Vorhofflimmern muss die Blutverdünnung bei hohem Schlaganfallrisiko fortgeführt werden, da es häufig zu Rezidiven kommt, die auch asymptomatisch sein können. Daher wird eine Ablation heute in der Regel nicht durchgeführt, um eine langfristige Antikoagulation der Patienten zu vermeiden. Insbesondere in den ersten 2-3 Monaten nach Ablation muss eine Blutverdünnung durchgeführt werden, selbst wenn vor der Ablation keine Antikoagulation durchgeführt wurde. Dies beruht darauf, dass die sich um die Ablationspunkte eine lokale Schwellung und Entzündung des Vorhofgewebes einstellt, die eine Gerinnselbildung fördert.

Liegt aufgrund der Begleiterkrankungen und des Alters bei Patienten mit Vorhofflimmern ein  erhöhtes Schlaganfallrisiko vor, so dass eine Blutverdünnung notwendig ist, muss zugleich abgeklärt werden, ob ein erhöhtes Blutungsrisiko unter einer Antikoagulation zu erwarten ist. Dies stellt eine ganz wichtige Aufgabe für den behandelnden Arzt dar.

Inzwischen wurden neue Blutverdünner entwickelt, die z.T. ein geringeres Blutungsrisiko aufweisen als Vitamin K Antagonisten bei gleicher Effizienz der Schlaganfallverhütung (Niedrigdosis Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban). Einige dieser Substanzen sind auch effizienter als Vitamin K Antagonisten bei der Schlaganfallverhinderung, weisen dann aber ein vergleichbares Blutungsrisiko auf (Hochdosis Dabigatran). Ein Nachteil der neuen Substanzen liegt darin, dass im Blutungsfall derzeit nicht  eindeutig und flächendeckend mit Labortests nachgewiesen werden kann, wie stark das Blut in seiner Gerinnbarkeit gehemmt ist. Darüber hinaus gibt es noch unzureichende Gegenmittel, mit denen die Blutverdünnung im Notfall (z.B. bei Blutung oder dringlicher OP) zuverlässig und schnell normalisiert werden kann. Entsprechende Tests und Gegenmittel befinden sich aber in Entwicklung. Daher sollten derzeit Patienten, die stabil auf Vitamin K Antagonisten eingestellt sind, nicht regelhaft auf die neuen Antikoagulanzien umgestellt werden, jedoch wird der Nutzen der neuen Substanzen insbesondere bei Neueinstellungen gesehen.

Vorhofohrverschluss

Eine weitere Alternative zur Blutverdünnung mit Medikamenten stellt der  Vorhofohrokkluder dar. Da sich weit über 80 Prozent aller Gerinnsel bei VHF in einer Aussackung des linken Vorhofs bilden, kann ein Verschluss des Vorhofohres die Bildung oder das Abschwemmen von Gerinnseln aus dem Vorhofohr verhindert werden. Hierzu wird ein entfaltbares Schirmchen mittels Kathetertechnik über eine Leistenvene in das linke Vorhofohr implantiert und verankert. Nach einer anfänglichen Thrombozytenhemmung ist langfristig dann eine Blutverdünnung in der Regel nicht mehr erforderlich. Allerdings handelt es sich um einen nicht ganz risikoarmen Eingriff, so dass im Einzelfall immer genau abgewogen werden muss, ob der Vorteil einer solchen Prozedur ein potentielles Risiko deutlich überwiegt.

Ein Vorhofohrokkluder kann über einen Katheter in der Leistenvene in das linke Vorhofohr vorgebracht werden und dieses wie ein Sektkorken verschließen. Da sich über 80 Prozent der Vorhofgerinnsel bei Vorhofflimmern im Vorhofohr bilden, kann die Gerinnselbildung und Abschwemmung verhindert werden.