Begleiterkrankungen diagnostizieren und behandeln

Klinische Erfahrungen und wissenschaftliche Untersuchungen in den letzten Jahrzehnten haben gezeigt, dass für das Entstehen von Vorhofflimmern keine einheitlichen Ursachen existieren. So sind zahlreiche Risikofaktoren bekannt, die sowohl mit dem erstmaligen Auftreten des Vorhofflimmerns als auch mit dem Übergang in die anhaltende Form, der Rückfallquote nach Behandlung und den Komplikationen, beispielsweise dem Schlaganfall, korreliert sind.

Daher gehört neben der Blutgerinnungshemmung, der Frequenz- und der Rhythmuskontrolle die Behandlung dieser Risikofaktoren zwingend zum Therapiekonzept von Vorhofflimmern. So sollte sein erstmaliges Auftreten zum Anlass genommen werden, das Vorhandensein dieser Faktoren so weit wie möglich zu erfassen und diese zu behandeln. Blutdruckmessung, Belastungstest, Ultraschall des Herzens (Echokardiographie), Langzeit-EKG, Lungenfunktionstest, Schilddrüsenfunktionsprüfung (Bestimmung des Hormons TSH) und einige andere Untersuchungen stellen dabei die ersten Schritte dar. In manchen Fällen ist eine weiterführende Diagnostik durch Herzkatheter oder  elektrophysiologische Untersuchung (Rhythmusherzkatheter) erforderlich.

Ein wichtiges diagnostisches Verfahren ist die Echokardiographie, die Untersuchung des Herzens mit Ultraschall. Damit können zum Beispiel Erkrankungen der Herzklappen oder des Herzmuskels diagnostiziert oder die Größe der Vorhöfe bestimmt werden.

Akut auslösende Ursachen des Vorhofflimmerns können in vielen Fällen leicht ausgemacht werden. So kann zum Beispiel übermäßiger Alkoholgenuss diese Rhythmusstörung auslösen. Man spricht vom „holiday-heartsyndrome“, obgleich dieses Phänomen nicht nur im Urlaub auftritt! Operationen, besonders Herzoperationen, ein Herzinfarkt, Entzündungen des Herzmuskelgewebes, Lungenembolien und Lungenerkrankungen, eine Überfunktion der Schilddrüse – all dies sind akut auslösende Erkrankungen, nach deren Abklingen sich der normale Sinusrhythmus wieder dauerhaft einstellen kann.

Werden chronische Grunderkrankungen des Herzens oder prädisponierende Faktoren, die Vorhofflimmern verursachen, behandelt, kann dadurch eine Normalisierung des Herzrhythmus erreicht werden, und zwar umso eher, je kürzer das Vorhofflimmern bestanden hat. Das Fortschreiten der Vorhofflimmererkrankung mit Übergang in die anhaltende Form kann dann verzögert oder gar verhindert werden. Bindegewebige Veränderungen beider Vorhöfe, die entweder durch das Vorhofflimmern selber verursacht werden, durch die spezifischen Risikofaktoren oder durch eine Erkrankung der Vorhöfe, neuerdings als fibrotische atriale Kardiomyopathie bezeichnet, tragen meist ursächlich zum Auftreten und zum Erhalt des Vorhofflimmerns bei.

Bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit Vorhofflimmern wird Bluthochdruck festgestellt. Die hierdurch bedingte Mehrbelastung der linken Herzkammer überträgt sich auf den linken Vorhof, der sich erweitern kann. Es kommt zu krankhaften Veränderungen des Stoffwechsels der Muskelzellen des Vorhofes und zu Narbenbildungen. Gemeinsam führt dies dann zu Vorhofflimmern. Die einmal entstandene Rhythmusstörung lässt sich durch Behandlung des hohen Blutdrucks oft nicht rückgängig machen. Dennoch sollte der Blutdruck optimal eingestellt werden, um ein Fortschreiten weiterer Veränderungen von Herz und Kreislauf zu vermeiden. Bluthochdruck ist zudem ein Indikator für eine erhöhte Gefahr eines Schlaganfalls (siehe Seite 24 ff).

Echo

MRT

Echokardiographie (oben) und Magnetresonanztomographie (MRT) (unten) erlauben einen direkten "Blick ins Herz". So können Schäden an Herzkammern oder Herzklappen erfasst werden, die zum Auftreten von Vorhofflimmern beitragen.

 

ACE-Hemmer und sogenannte AT1-Antagonisten – Standardmedikamente in der Behandlung des Bluthochdrucks – konnten unter kontrollierten experimentellen Bedingungen den Umbau von Vorhofmuskelgewebe zu Bindegewebe aufhalten. Bisher ist allerdings noch nicht gesichert, ob dieser Zusatzeffekt bei Patienten von Bedeutung ist.

Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an Vorhofflimmern zu erkranken. Darauf wurde bereits auf den Seiten 10 ff eingegangen.

Eine koronare Herzkrankheit (Verengung von Herzkranzarterien) liegt bei etwa 20 Prozent aller Vorhofflimmerpatienten vor. Vorhofflimmern ist mitunter das erste Zeichen dieser Erkrankung. Durch Ballontechniken oder durch eine Bypass-Operation lässt sich diese Erkrankung gut und bei Einstellung aller Risikofaktoren auch recht dauerhaft behandeln.

Eine Herzinsuffizienz führt durch die Schwächung der Herzleistung und ihre Kompensationsmechanismen zu Vorhofflimmern und wird bei rund 15 Prozent aller Vorhofflimmerpatienten nachgewiesen. Die Entlastung des Herzens durch die Einstellung auf eine optimale Herzfrequenz auch unter Belastung, besser aber noch in geeigneten Fällen durch Wiederherstellung und Erhalt des Sinusrhythmus (Rhythmisierung), beispielsweise durch Katheterablation, kann zu einer deutlichen Verbesserung der Herzpumpleistung führen. Denn ein schnell übergeleitetes Vorhofflimmern (Tachyarrhythmia absoluta) mit anhaltend hohen Herzfrequenzen belastet das Herz und kann es dauerhaft schädigen. Kommt es hierbei zu Zeichen der Herzschwäche (zum Beispiel Luftnot bei geringer Belastung, sogenannte Tachykardiomyopathie), erfordert dies ein konsequentes Eingreifen mit dem Ziel, die hohe Herzfrequenz zu senken.

Andere Herzmuskelerkrankungen – hypertrophe Kardiomyopathien, die Myokarditis und andere – sind gehäuft mit Vorhofflimmern verbunden. Speziell bei der hypertrophen Kardiomyopathie kann ein neu auftretendes Vorhofflimmern durch die hohe Schlagfolge den Krankheitszustand akut verschlechtern und muss deshalb durch eine rhythmisierende Behandlung schnellstmöglich beendet werden.

Herzklappenerkrankungen gehen oft mit Vorhofflimmern einher. Insbesondere Erkrankungen der Mitralklappe, der Herzklappe zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer, und der Aortenklappe führen leicht zu Vorhofflimmern und damit zu Embolien und Schlaganfall. Schließt eine Mitralklappe nicht richtig (Mitralklappeninsuffizienz), kommt es infolge des zurückgeworfenen Blutvolumens zu einer Erweiterung des linken Vorhofes, durch die das Vorhofflimmern erzeugt wird. Eine durch Kathetertechniken erreichte Verbesserung der Klappenfunktion mittels Mitral-Clipping, eine Verkleinerung des Klappenansatzringes (Mitralklappenraffung) oder ein operativer Klappenersatz können ein Neuauftreten der Rhythmusstörungen verhindern.

Mit einem Belastungs-EKG kann der Arzt die Leistungsfähigkeit des Herzens testen.

Mitunter wird Vorhofflimmern durch andere Formen von Rhythmusstörungen, zum Beispiel Vorhofflattern, ausgelöst. Diese Rhythmusstörungen lassen sich mit einer Katheterablation, die in diesen Fällen eine elektrophysiologische Routine-Behandlung ist, beseitigen. Sehr selten führen zusätzliche Leitungsbahnen zwischen Vorhöfen und Kammern wie beim Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom durch eine schnelle Überleitung auf die Herzkammer zu bedrohlich hohen Herzfrequenzen bei Auftreten von Vorhofflimmern.

Übergewicht führt zu Vorhofflimmern. Ein gängiges Maß für Übergewicht ist der Body Mass Index (BMI), der das Körpergewicht (in Kilogramm kg) im Verhältnis zum Quadrat der Körpergröße (in Metern m) angibt. Steigt der BMI um 5 kg/m2, so erhöht sich die Gefahr, neues Vorhofflimmern zu entwickeln, um bis zu 30 Prozent. Die Ursachen liegen auch hier in strukturellen Veränderungen des

Vorhofgewebes, insbesondere einer Fetteinlagerung in den Herzmuskel, in Störungen des autonomen Nervensystems sowie weiteren hier genannten Risikofaktoren, die das Auftreten dieser Rhythmusstörung erleichtern.

Ein vermehrtes Auftreten von Vorhofflimmern wird bei Hochleistungssportlern gesehen.  Regelmäßige körperliche Belastungen unterhalb von Extrembelastungen schützen vor Vorhofflimmern durch günstige Beeinflussung der Risikofaktoren. Auch bei bereits aufgetretenem Vorhofflimmern ist körperliche Belastung in Absprache mit dem behandelnden Arzt möglich und ratsam.

Bei einer Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) kommt es ebenfalls häufiger zu Vorhofflimmern. Mögliche Ursachen sind dabei die diabetesbedingte Störung der autonomen Innervation des Herzens durch den Vagus oder den Sympathikus. Die Störung beider Nervensysteme kann ein Vorhofflimmern verursachen, insbesondere wenn sie zusammen mit Bluthochdruck und Übergewicht auftritt.

Die Sauerstoffuntersättigung des Blutes bei chronischen Lungenerkrankungen oder beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom während der nächtlichen Schlafphasen ist ebenfalls eng mit dem Auftreten von Vorhofflimmern verbunden. Zusätzlich mögen Änderungen im Blutdruck und im autonomen Nervensystem für das Auftreten eine Rolle spielen. Infektionsbekämpfung, Medikamente zur Bronchienerweiterung und die ambulante Anwendung von Sauerstoffgeräten (continuous positive airway pressure CPAP) können bei Schlafapnoe zumindest zeitweise unterstützend helfen.

Alkohol erhöht dosisabhängig die Gefahr für Vorhofflimmern. Wahrscheinlich sind durch die schädigende Wirkung des Alkohols verursachte Herzmuskelveränderungen und Vernarbungen die Ursache. Eine Minderung des Alkoholkonsums verbessert nachgewiesenermaßen die Situation.

Trotz aller diagnostischen Bemühungen findet man nicht immer eine augenscheinliche Herz-Lungen-Erkrankung. Man spricht dann von alleinigem oder isoliertem Vorhofflimmern (lone atrial fibrillation). Eine genetische Komponente, die zu einer Änderung der elektrischen Eigenschaften der Zellen führt, oder eine entzündlich bedingte Form kann hier die Ursache sein.

Vorhofflimmern kann also mit den unterschiedlichsten Erkrankungen assoziiert sein, von denen die Mehrzahl behandelbar und beeinflussbar ist. Neben der Behandlung des Vorhofflimmerns an sich ist somit auch eine sorgfältige Diagnostik und Therapie der Begleiterkrankungen erforderlich, um den Behandlungserfolg dieser schwierigen Rhythmusstörung zu steigern.