Vorhofflimmern: Leitlinien wurden aktualisiert

17.09.2012

In der Therapie von Vorhofflimmern hat sich durch neue Medikamente und andere Innovationen in den letzten Jahren viel verändert. Deshalb wurden die europaweiten Behandlungsleitlinien für Vorhofflimmern nun aktualisiert. Verfasser dieser Empfehlungen für Ärzte ist eine internationale „Task Force“ der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), bestehend aus acht namhaften Kardiologen, von denen zwei aus dem Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET) stammen: Prof. Dr. Gerd Hindricks, Leipzig, und Prof. Dr. Paulus Kirchhof, Münster und Birmingham, UK.

Vorhofflimmern ist die häufigste behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung, insbesondere bei älteren Menschen. Rund eine Million Betroffene leben in Deutschland, Tendenz steigend. Vorhofflimmern ist die Ursache für rund ein Viertel aller Schlaganfälle und einer der häufigsten Gründe für Krankenhauseinweisungen. Eine angemessene Behandlung kann schwere Komplikationen in vielen Fällen verhindern.

In den Leitlinien ist das gesamte heute verfügbare Wissen über Vorhofflimmern gebündelt und auf der Basis aktueller Studien bewertet mit dem Ziel, den Ärzten eine Entscheidungshilfe für ihre Behandlungsstrategie zu geben. Ende August 2012 wurde nun eine Aktualisierung (Update) der bisherigen Leitlinien aus dem Jahr 2010 publiziert und auf dem europäischen Kardiologenkongress in München vorgestellt. Die aktuellen Empfehlungen enthalten einige wesentliche Neuerungen, die für den Behandlungsalltag relevant sind:

Neue Optionen zur Senkung des Schlaganfallrisikos

Zur Verhinderung von Schlaganfällen wird eine antithrombotische Therapie für alle Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen, ausgenommen sind nur jüngere Menschen unter 65 Jahren, die keinerlei sonstige Risikofaktoren aufweisen und daher ein niedriges Schlaganfallrisiko haben. Dies gilt gleichermaßen für Männer und Frauen. Zur Bewertung des Schlaganfallrisikos hat sich der 2010 neu eingeführte CHA2DS2-VASC Score inzwischen in Studien und im klinischen Alltag bewährt.

Für die orale Antikoagulation (Gerinnungshemmung, „Blutverdünnung“) werden gleichberechtigt neben den altbewährten Vitamin K Antagonisten (in Deutschland meistens Phenprocumon, Handelsnamen Marcumar, Falithrom) nun auch die neu zugelassenen Wirkstoffe Dabigatran (direkter Thombininhibitor) sowie Rivaroxaban und Apixaban (Faktor Xa Inhibitoren) empfohlen. Insbesondere Patienten, die Marcumar nicht vertragen, sollen mit den neuen Antikoagulanzien behandelt werden. Nur bei Patienten, die ein hohes Schlaganfallrisiko haben, aber bei denen keines der oralen Antikoagulanzien eingesetzt werden kann, sollte die Möglichkeit des Vorhofohrverschlusses in Betracht gezogen werden. Dabei wird durch einen Kathetereingriff oder chirurgisch ein Teil des Herzvorhofes verschlossen, um Gerinnselbildung zu verhindern.

Innovationen für die rhythmuserhaltende Behandlung

Für die pharmakologische Kardioversion, die Wiederherstellung des Sinusthythmus durch Gabe eines antiarrhythmischen Medikaments, wurde der neu zugelassene Wirkstoff Vernakalant in die Leitlinien aufgenommen. Bei der rhythmuserhaltenden Behandlung mit dem Wirkstoff Flecainid nach einer elektrischen Kardioversion wird für Patienten, die durch das Medikament unter Komplikationen leiden, eine vierwöchige Kurzzeitbehandlung vorgeschlagen. Die im AFNET durchgeführte Flec-SL Studie hatte vor kurzem gezeigt, dass eine solche Kurzzeitbehandlung fast genauso wirksam ist wie die üblicherweise sechs Monate dauernde Langzeitbehandlung.

Für die langfristige rhythmuserhaltende Behandlung nennen die Leitlinien fünf verschiedene Wirkstoffe, wobei es genaue Empfehlungen gibt, welches Medikament für welche Patienten geeignet ist. Das 2010 zugelassene Antiarrhythmikum Dronedaron wird bei Patienten mit paroxysmalem (anfallsartigem) Vorhofflimmern  empfohlen, aber nicht bei permanentem Vorhofflimmern.

Für Patienten, die paroxysmales Vorhofflimmern haben und unter den Symptomen leiden, aber eine medikamentöse rhythmuserhaltende Behandlung nicht gut vertragen, wird eine Katheterablation empfohlen, vorausgesetzt sie wird von erfahrenen Elektrophysiologen in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt. Anders als bisher wird die Katheterablation nun für bestimmte Patienten mit symptomatischem paroxymalem Vorhofflimmern auch als Therapie erster Wahl anstelle von Rhythmusmedikamenten empfohlen, falls der Patient dies möchte.

Stummes Vorhofflimmern besser erkennen

Da Vorhofflimmern auch häufig ganz ohne Symptome auftritt, gibt es eine hohe Zahl von Patienten, die an dieser Rhythmusstörung leiden, ohne es zu wissen. Um unerkanntes Vorhofflimmern leichter zu entdecken, wird in den Leitlinien zu einem Screening geraten. Ärzte sollen bei ihren älteren Patienten bei Gelegenheit den Puls fühlen, um eine eventuell vorliegende Rhythmusstörung zu identifizieren.
Die Verfasser der Leitlinien hoffen, mit diesen neuen Empfehlungen zu einer Verbesserung der Behandlung beizutragen und dadurch in manchen Fällen gefährliche Folgen des Vorhofflimmerns zu verhindern.

Original-Publikation

Die englischsprachige Original-Publikation der Leitlinien ist im European Heart Journal und im Europace Journal erschienen: 

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
Eur Heart J. 2012 Aug 24. doi:10.1093/eurheartj/ehs253
Europace. 2012 Aug 24.

Nähere Informationen zu den Leitlinien unter:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/atrial-fibrillation.aspx